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市醫保局關于《呂梁市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》的解讀

來源:市醫保局 更新時間:2019-12-17 14:55:00

  文件鏈接:呂梁市人民政府辦公室關于印發呂梁市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知 

  為保障職工社會保險待遇,增強基金共濟能力,提升經辦服務水平,根據省人民政府辦公廳《關于做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作的通知》(晉政辦發〔2019〕46號)精神,制定并印發了《呂梁市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(呂政辦發〔2019〕59號)。

  一、總體要求

  兩項保險合并實施遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,實行市級統籌,市、縣(市、區)兩級醫療保險管理服務中心經辦。實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源,強化基金共濟能力,提升管理綜合效能,降低管理運行成本,建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、促進兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

  二、實施內容

  (一)統一參保登記。本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位在參加職工基本醫療保險的同時,應為本單位在職職工同步參加生育保險。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領取失業保險金人員納入合并實施范圍。靈活就業人員暫不納入合并實施范圍,仍按原職工基本醫療保險費率繳費。

  (二)統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,統一征繳,不再單獨征繳生育保險費。全市區域內的用人單位繳納基本醫療保險費用實行統一的繳費比例和繳費標準。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納,職工個人按上年度本人工資總額的2%繳納。職工工資總額低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的,按60%核定繳費基數;高于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的,按300%核定繳費基數。

  (三)統一醫療服務管理。兩項保險合并實施后實行統一的定點醫療服務管理。醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,并充分利用協議管理,強化對生育醫療服務的監控。執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。實行生育醫療費用與定點醫療機構直接結算,并納入省內異地住院費用就醫結算信息系統。

  (四)統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后,要統一經辦管理,優化經辦規程,簡化辦事流程。生育保險經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責。對醫療保險信息系統平臺進行優化升級,完善基金征繳、醫療費用結算、財務統計等信息系統,實行信息系統一體化運行,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

  (五)生育保險待遇不變。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。

  (六)確保制度可持續。經辦機構要跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構,特別是生育津貼制度情況,完善生育保險監測指標。要根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求,按照收支平衡的原則,建立費率動態調整機制,實現制度可持續發展。

  三、生育保險待遇

  (一)生育保險待遇的享受條件

  1.用人單位按規定參加職工基本醫療保險并按時足額繳費的,職工從參保次月起享受生育醫療費用待遇。連續足額繳費滿9個月的,享受各項生育保險待遇。連續繳費不滿9個月的,生育津貼由用人單位支付。

  2.兩項保險合并實施前職工的生育保險繳費時間與合并實 施后的職工基本醫療保險繳費時間合并計算。

  (二)生育醫療費用

  1.兩項保險合并實施后,全面推行以按病種付費為主,按人頭和項目付費、日間手術等多種模式相結合的復合式醫保支付方式。參保職工產前檢查費實行按人頭定額付費;無合并癥或并發癥的生育、計劃生育住院醫療費用實行按病種付費;計劃生育門診手術醫療費用實行日間手術按病種付費;住院分娩或住院實施計劃生育手術期內伴生育并發癥或合并癥的仍按項目付費。醫保付費標準由市醫療保障和財政部門共同確定,在未確定前暫按《關于調整呂梁市直統籌單位職工生育保險待遇的通知》(呂醫險字〔2017〕15號)規定的標準執行:

  (1)生育保險不設起付線,不設支付比例。

  (2)生育費用實行最高支付限額制度。

  ①產前檢查最高支付限額1000元;

  ②計劃生育手術門診醫療費最高支付限額1000元;

  ③計劃生育手術住院醫療費最高支付限額2000元;

  ④順產(或引產)分娩住院醫療費用最高支付限額2800元;

  ⑤難產分娩住院醫療費用最高支付限額7000元。

  2.參保職工和參保職工未就業配偶發生的符合生育保險政 策規定的生育醫療費用(含計劃生育醫療費用)由職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目支付,超出政策規定的醫療費用由個人負擔,個人負擔部分可使用醫保個人賬戶支付。

  3.參加職工基本醫療保險的靈活就業人員住院期間發生的生育醫療費用,按照職工基本醫療保險政策按比例支付,由職工基本醫療保險基金支付。

  (三)生育津貼支付標準

  1.女職工在產假期間享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計發天數計發。用人單位上年度職工月平均工資高于本省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300% 的,按300%計發;低于本省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按60%計發。同時,女職工生育津貼高于本人工資標準的,全額計發;低于本人工資標準的,由用人單位補足。

  2.生育津貼計發天數。女職工生育享受98天的生育津貼。難產的,生育津貼增加15天;生育多胞胎的,每多生育一個嬰兒,生育津貼增加15天。女職工懷孕不滿3個月流產的,享受生育津貼15天;滿3個月不滿4個月流產的,享受生育津貼30天;滿4個月不滿7個月流產的,享受生育津貼42天;滿7個月引產的,享受生育津貼98天。

  3.生育津貼與國家規定的產假工資不能重復享受。財政供養人員(國家機關、全額撥款事業單位職工等)產假工資仍由原渠道解決,不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領取失業保險金人員國家法定產假期間本人月補貼或領取的失業保險金低于本省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,由職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目補足差額部分。

  4.生育津貼支付。由經辦機構劃轉至用人單位,由用人單位發放至參保女職工。

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